Folgeüberweisung – Hausärzte Am Kronenberg Aachen Stefan Lossau

Bitte beachten Sie, dass wir während des Praxisurlaubs keine Anforderungen bearbeiten können und wenden sich in dringenden Fällen an unsere Vertretung

Über dieses Formular können Bestandspatienten Folgeüberweisungen anfordern. Bitte teilen Sie uns Ihren vollständigen Namen, Geburtsdatum, E-Mail Adresse und den Überweisungsgrund mit.

Ich bin Bestandspatient

noch können waren.

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihre Krankenkassenkarte vor Anforderung einer Folgeüberweisung bei uns in der Praxis einlesen lassen müssen , wenn Sie in diesem Quartal noch nicht bei uns waren.

Ich war in diesem Quartal schon da.

Name

Vorname

Nachname

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Fachrichtung (z.B. Orthopädie, Kardiologie,…)

Grund der Überweisung

Datenschutzerklärung

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. Unsere Datenschutzerklärung: http://www.lossau-welter.de/datenschutzerklaerung-2/

Die Überweisung können Sie in der Regel am zweiten Werktag nach Ihrer Anforderung bei uns in der Praxis abholen. Gibt es sonst etwas, das Sie uns noch mitteilen möchten?